Медицинское и пенсионное страхование

В этой главе рассмотрены два частных, но очень важных и всем интересных вида страхования - медицинское и пенсионное. Я расскажу здесь, как страхование со своей защитной функцией помогает обществу в жестких условиях рынка решать две важнейшие социальные задачи - обеспечение граждан медицинской помощью и пенсионное обеспечение своих нетрудоспособных членов.

В условиях плановой экономики ни оплата медицинских услуг ни выплата пенсий не требовали использования страховых моделей и нашему обществу все это, прямо скажем, не слишком знакомо. С другой стороны, все мы в той или иной степени являемся участниками этих новых реалий жизни. По мнению автора этой книги и медицинское и пенсионное страхование должны быть интересны практически всем.

§12. Медицинское страхование

1. Первая цель страховой медицины - доступность медицинских услуг

А. Два основных принципа страхования в приложении к медицинской помощи

а) Страховой интерес

даром

Лечиться даром - даром лечиться. Этот каламбур из времен так называемой “бесплатной” медицины на самом деле д_ар_Омочень точно отражал понимание людьми _лечить_Ся того факта, что бесплатной медицины не -бывает и что заболевания требуют от человека дополнительных, не

предусмотренных семейным бюджетом, расходов. Совершенно ясно, что с возможными расходами на лечение связан страховой интерес.

В бытность медицины “бесплатной” эти расходы все равно существовали, но в большинстве своем, они были спрятаны, не легализованы. Все, кто был хоть как-то обеспечен, заболев, стремились попасть на консультацию к хорошему специалисту, которому, не будем скрывать, часто платился гонорар, платили за то, чтобы попасть в нужную больницу к хорошим врачам, а попав в нее доплачивали сестрам и нянечкам за более внимательное обслуживание, так как без такой доплаты порой не было вообще никакого обслуживания. Существовали и легальные платные медицинские услуги, которые оказывали, так называемые, хозрасчетные лечебные учреждения и некоторые анализы и исследования можно было сделать только там. Большинство читателей еще хорошо помнят эти времена. Интерес, связанный с возможными расходами на лечение был скрытым, говорить о нем вслух было не принято. Не могло быть и речи о том, чтобы его официальноё страховать.

Примерно с 1987 г. платные медицинские услуги разрешили оказывать легально, и скоро не осталось ни одной более или менее оборудованной ведомственной поликлиники или больницы, которые не лечили бы больных на коммерческой основе, т.е. за деньги. С этого момента и стало возможным определить расходы человека на лечение и выявить связанный с ними интерес. Вместе с проявленным страховым интересом появились и страховщики, которые стали его страховать.

Иногда думают, что медицинское страхование является личным, что страхуется интерес, связанный не с имуществом, а с личностью застрахованного лица. Однако - это ошибка. Г медицинском страховании страхуется интерес застрахованного лица, связанный не с тем вредом, который причиняет болезнь его лично' (этот интерес также существует и может быть застрахован), а с вредом, который причиняет болезнь его имуществу, требуя дополнительных расходов. Этих расходов не было бы, если бы человек не заболел.

При	медицинском
страховании	страхуется
интерес застрахованного
лица, связанный с
вредом,	который
причиняет	болезнь его
имуществу,	требуя
дополнительных
расходов

особенность медицинского страхования в том, что страховые выплаты не носят характера

возмещения уже

причиненного вреда, так как страховщик оплачивает расходы на лечение вместо застрахованного

Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” именно так толкует страховой интерес при медицинском страховании.

Однако, особенность медицинского

страхования по сравнению с другими видами имущественного страхования в том, что страховые выплаты не носят характера возмещения уже причиненного вреда - они предупреждают его причинение, так как страховщик оплачивает расходы на лечение вместо застрахованного.

б) Случайность страхового события и цена страховой услуги

В первом параграфе при обсуждении финансовой основы страхования, мы уже говорили о том, что страхование возможно только в том случае, если страховое событие носит случайный характер. Напомним смысл этой связи.

Если вред причиняется событием, которое может произойти, а может и не произойти и если на случай подобного события застраховать не кого-то одного, а многих то взносы каждого будут значительно меньше, чем размер предполагаемого вреда и при правильном расчете величины взноса страховщик не только будет в состоянии возместить фактически причиненный вред, но и получить прибыль. Т.е. страхованием становится выгодно заниматься.

Совершенно аналогичная ситуация в медицинском страховании. Например, одно посещение врача-терапевта стоит определенную сумму. Известно сколько раз в год человек в среднем посещает врача-терапевта. Используя аппарат статистики, можно легко рассчитать сколько человек нужно застраховать и какой годовой взнос взять с каждого, чтобы во-первых оплатить все фактические

обращения этих людей к терапевтам, во-вторых чтобы взнос с каждого был существенно меньшим, чем расходы на фактическое посещение врача и в-третьих, чтобы получить прибыль.

На первый взгляд, получается несправедливо - те, кто не посещает или мало посещает врачей оплачивают расходы тех, кто врачей посещает часто. Это - очень распространенное заблуждение оплачивают не свои расходы на лечение и, тем более, не расходы на лечение других людей - они оплачивают услугу по защите своего интереса. Люди

Уплачивая взносы по медицинскому страхованию, люди

оплачивают не свои расходы на лечение и, тем более, не расходы на лечение других людей - они оплачивают услугу по защите своего интереса

платят не за лечение, а за страх - потому эта услуга и называется страхованием.

Расходы на лечение они не несут, но они платят за свою уверенность в том, что при необходимости все расходы за них оплатит страховщик.

Из мира гарантированного получения весьма сомнительной по качеству, но зато “бесплатной”, медицинской помощи и теневой платной медицины более высокого качества мы переходим в мир, полный неопределенностей, где сам человек и только он в состоянии позаботиться о собственной защите. И вот в этом мире неуверенности в завтрашнем дне, услуга, обеспечивающая уверенность в одном из самых главных человеческих благ -здоровье - естественно, должна пользоваться большим спросом. Ну, а все, что пользуется спросом имеет цену - имеет свою цену и медицинское страхование. И очень важно то, что цена этой услуги значительно меньше, чем те расходы, которые неожиданно из возможности могут превратиться в реальность, если человек не застраховался от такого превращения.

Б. Объем ответственности страховщика при медицинском страховании

а) Программа медицинского страхования вместо страховой суммы

В восьмом параграфе уже говорилось о том, что одним из важных принципов страхования является ограниченная ответственность страховщика. Применительно к медицинскому страхованию это означает, что возмещаться будут не все расходы на лечение, а в пределах определенной суммы. Лучше, конечно было бы, если бы расходы возмещались полностью - все же речь идет о лечении. Можно ли считать полноценной такую защиту, когда приходится лечиться, все время высчитывая сколько раз еще можно позволить себе сходить к врачу и сделать анализов.

При обсуждении вопроса об ограниченной ответственности в восьмом параграфе мы также уже было объяснено, что страхование

с неограниченной ответственностью возможно. С помощью математических методов статистики можно рассчитать тариф и установить плату за страхование такую, чтобы страховщику было выгодно взять на себя обязательство возмещать причиненный вред независимо от его величины. Этого не делают потому, что хотят предоставить страхователям выбор - страховать на ту сумму, на которую он может себе позволить.

В медицинском страховании нашли способ, как решить обе эти проблемы сразу - и страховать без ограничения суммы расходов и дать возможность страхователю выбрать лечение себе по карману. Это сделано с помощью, так называемых, программ медицинского страхования.

Ответственность

страховщика в

медицинском

страховании

ограничивается

не определенной

суммой, а

определенной

программой

медицинского

страхования

Ответственность страховщика в

медицинском страховании ограничивается не определенной суммой, а определенной программой медицинского страхования, т.е. перечнем тех видов расходов на лечение, которые будут оплачиваться страховщиком независимо от того, на какую сумму они произведены

Одна программа страхования может включать в себя, например, все услуги, которые оказывает определенная поликлиника. Другая программа - все услуги, оказываемые этой поликлиникой, кроме стоматологии. Третья программа -услуги определенной поликлиники и определенной больницы. И так далее.

Страховая премия будет зависеть от программы, т.е. в данном случае, от выбранной поликлиники, больницы и т.д. и от того перечня услуг. который должен оказываться. Таким образом, выбирая программу страхования человек может выбрать поликлинику, больницу, санаторий себе по карману. Но в рамках данной программы все расходы на лечение будут оплачиваться полностью, независимо от их суммы.

Включение

страховой

суммы в

договор

медицинского

страхования

противоречит

закону

На практике многие страховые компании включают страховую сумму в договор медицинского страхования, но это незаконно. Известен такой пример. Предприятие застраховало своих работников по договору добровольного медицинского страхования для лечения в определенной поликлинике в течение года. В договоре была указана страховая сумма. Работники предприятия довольно интенсивно посещали поликлинику и через полгода накопилась соответствующая сумма расходов. Страховщик уведомил предприятие о том, что все

свои обязательства он выполнил и больше оплачивать счета поликлиники не намерен.

Предприятие посоветовалось с юристом и сообщило в поликлинику, чтобы в дальнейшем счета за посещение работников направлялись не страховщику, а самому предприятию. Предприятие оплачивало их и направляло соответствующие требования о возмещении страховщику до тех пор, пока не истек год. Затем, предприятие обратилось в суд и предъявило страховщику иск на всю ту сумму. которую оно оплатило плюс 1% за каждый день просрочки выплаты возмещения. Суды всех инстанций встали в этом случае на сторону страхователя.

Фактически сегодня любой гражданин России обеспечен необходимым минимумом медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, о котором речь немного ниже. Многие, работающие на достаточно богатых предприятиях обеспечены также и дополнительными медицинскими услугами по программам добровольного медицинского страхования, которые оплачивает предприятие. Кроме того, человек сам может получить полис добровольного медицинского страхования практически в любую поликлинику и больницу, оплатив его за счет собственных средств.

Иными словами, если раньше люди были _люб_ая

“н^амер^тво” прикр^еплены к р^ай°нным Поликлиника, поликлиникам и больницам, то теперь у них _{а не тоЛько}

больничный

лист

появился выбор. И любая поликлиника или р_ай_0нная, больница, в которой лечится человек, может может выдать теперь ему больничный лист, а не только выдать районная, как это было раньше. Это положение совершено четко закреплено в последнем абзаце статьи 20 Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” и о нем следует помнить всем застрахованным.

Таким образом реализуется первая основная цель страховой медицины - доступность любому человеку любой медицинской услуги. Сейчас не нужно специально “искать выход” на врача, у которого хочешь проконсультироваться. Если в районной поликлинике нет нужного прибора для обследования, не нужно бегать по медицинским начальникам с просьбой разрешить обследоваться в другом месте. Все эти вопросы решает за нас страховая компания, которая заинтересована в нас, так как чем больше у нее клиентов, тем больше ее прибыль. Сегодня для получения необходимой медицинской помощи имеется только одно ограничение - деньги. Однако и раньше было практически невозможно своевременно получить квалифицированную помощь,

не имея денег. Так что с этой точки зрения мало что изменилось, но с легализацией платной медицины и с появлением в связи с этим страховой медицины у людей появился реальный выбор.